С выходом Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» были организованы на территории РК Фонды. Фонд-финансово устойчивая организация, осуществляющая стратегические закупки эффективной и качественной медицинской помощи в интересах пациентов. Миссия: обеспечение равного доступа населения к медицинской помощи с доказанной эффективностью; финансовая защита населения от непредвиденно высоких расходов на медицинскую помощь; осуществление закупок медицинской помощи на основе сбалансированности гарантий и обязательств. На основе миссии Фонда созданы следующие цели:
Цель 1: Развитие Фонда в качестве стратегического закупщика медицинских услуг; максимальное вовлечение населения в систему ОСМС; цифровая трансформация. На основе этих целей разработаны индикаторы и некоторыми из них являются: 1. Увеличение объема средств, размещенных частными поставщиками АПП и стацинарозамещающую помощь 2.увеличится доля частных поставщиков медицинских услуг 3. Увеличится доля средств, направленных на закуп АПП в рамках ГОБМП и в системе ОСМС ( вт.ч амбулаторное лекарственное обеспечение).
Цель2: расширение онлайн каналов для проведения платежей в систему ОСМС
Цель3: автоматизация процесса оплаты медицинских услуг; автоматизация процесса мониторинга качества и объёмов медицинских услуг
Согласно указанным индикаторам в городе проводится очень большая работа сотрудниками Фонда и лечебно-профилактическими организациями, поликлиниками, семейно-врачебными амбулаториями. В частности, это прием пациентов в системе «Даму», по которому пациенты сами могут записаться на приме к участковым врачам и приди в назначенное время, избегая очередей. В случаях, требующих получение каких-либо процедур врачами сразу оформляется направление на стационарозамещающую помощь «дневной стационар». Также в несколько десятков раз увеличилось количество частных клиник, которые имеют определенную часть территории города для оказания ГОБМП с лекарственным обеспечением.Представители Фонда регулярно проводят разъяснительные работы среди население с организацией семинаров в ЛПУ на регулярной основе с освящением преимуществ и возможностях, которые открывает новая форма медицинского обслуживания населения. Известно, что уже в 2020 году в Казахстане будет введено обязательное медицинское страхование.В этой связи специалисты сферы здравоохранения ведут активную, объемную работу, самая главная из которых – встреча с населением. Главная цель – разъяснить среди населения основные направления обязательного медицинского страхования. Данная система внедряется для того, чтобы медицинские услуги сделать более качественными и доступными. Услуги населению будут оказываться из накоплений фонда обязательного медицинского страхования. Изначально казахстанцы отнеслись к данной системе скептически. Однако после тщательного разъяснения, граждане убедились, что нововведение может стать очень удобным и выгодным. Медицинская помощь в страховании направлена на улучшение качества жизни каждого человека, и влияет на заболевания, которые влияют на здоровье будущего поколения. Разработано ряд проектов в рамках обязательного медицинского страхования. Укомплектован пакет оказания бесплатных медуслуг. Стало известно какой врач, какие услуги будет оказывать каждому обратившемуся пациенту. А также какие услуги можно получить бесплатно. Кто как и в каком размере будет отчислять в Фонд активно публикуется в средствах массовой информации. Если гражданин относится к льготной категории, за него платит государство. Всего насчитывается 14 категорий граждан, которые имеют право на бесплатную страховку от государства − среди них дети, безработные, неработающие беременные женщины, неработающие лица, которые воспитывают ребенка до трех лет, инвалиды, неработающие оралманы и другие Все застрахованные в системе обязательного медицинского страхования имеют право на весь объем медпомощи и лекарственного обеспечения, предусмотренных пакетом ОСМС.В пакет входят амбулаторные медицинские услуги, первая помощь, консультации, стационарное лечение, госпитализация, хирургия, лабораторные услуги (анализы), рецептурные препараты.
Санаторно-курортное лечение системой не предусмотрено, однако в рамках социального медицинского страхования предполагается расширение реабилитационной помощи за счет страховых средств по ряду заболеваний, таких как: инсульт, инфаркт, онкологическое заболевание, трансплантология.
Из истории: в 1996 году в Казахстане уже была попытка ввести медицинское страхование.
По данным разработчиков концепции внедрения системы СМС того времени, опыт создания и причины закрытия предыдущего Фонда были тщательно изучены. Как оказалось, была серьезная неуплата взносов за неработающее население со стороны местных исполнительных органов. В свою очередь, в прошлом вся система здравоохранения столкнулась с большим количеством декларативных обязательств, не обеспеченных финансовыми средствами.
Отсутствовала единая тарифная политика на оказание медицинских услуг. Не было как такового конкурентного рынка поставщиков медицинских услуг, не применялись рыночные механизмы, автономность поставщиков медуслуг отсутствовала. Кроме этого, не было подготовленных менеджеров здравоохранения. Все эти факторы привели к тому, что обязательства фонда превысили его возможности, в результате чего он был ликвидирован.
Сегодня, во избежание ошибок прошлого, предусмотрены четкие механизмы гарантий государства за сохранность активов фонда:
- регулирование деятельности фонда путем установления правительством РК норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;
- учет всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке;
- проведение ежегодного независимого аудита;
- представление фондом регулярной финансовой отчетности;
- определение правительством перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда;
- все активы фонда будут храниться на счетах в Национальном банке.
Таким образом, гражданин страны от внедрения ОСМС получит:
- Во-первых, медицинскую помощь в любой клинике, выбранной на территории РК. В этом случае расходы клиники будут полностью покрыты Фондом.
Во-вторых, вы будете освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренных в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС.
В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых вам в любой аптеке страны (который зарегистрирован в Фонде как поставщик фармацевтических услуг).
В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в вашу пользу в ФСМС, и услугах, полученных вами в медорганизациях.
В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав как участника ОСМС.
Спанкулов Ж.А. врач - фтизиатр ГЦ СПИД
